様式第８号（第１１条関係）
　　　年　　月　　日

神津島村危険家屋除却費補助金請求書

　
神津島村長　殿
申請者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	
　連絡先電話番号　　　（　　　）	

　神津島村危険家屋除却費補助金交付要綱第１１条第１項に基づき、下記のとおり補助金を請求します。

記

１　補助金請求金額　　 　　　　　　　　　　　　　　　円　

　２　補助金交付決定番号　　　　　　　神総行 第　 　　　　号　

３　補助金交付決定年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日