様式第５号（第９条関係）
　　年　　月　　日

神津島村危険家屋除却費補助金完了報告書

神津島村長　殿
申請者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	
連絡先電話番号　　　（　　　）	

　　　　年　　月　　日付けで交付内定のあった神津島村危険家屋除却費補助金交付要綱に係る補助金について、危険な家屋の除却工事が完了しましたので、下記のとおり報告します。

記

　１　補助金交付内定番号　　　　　　神総行 第　　　　　号　

　２　補助金交付内定年月日　　　　　　 　年　　　月　　　日　

　３　除却場所	神津島村　　　 　　　　　　　　

　４　除却工事完了年月日　　　 　　　　年　　　月　　　日　

　５　添付書類

（１）除却工事領収書
（２）除却工事完了後写真
（３）その他村長が必要と認めるもの