様式第2号（第2条関係）
国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)

被保険者氏名		

症状が出た日	年　　　月　　　日　	帰国者・接触者相談センターへの相談日
※相談した場合に記入	年　　月　　日　
（　　　　時頃）	
①医療機関の受診状況	　1．受診した　　　　　　2．受診していない	
（①で「受診した」と回答した場合）
②医療機関の受診日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	　　　　　年　　　　月　　　　日	
（①で「受診していない」と回答した場合）
③症状（期間などを具体的に）		
③療養のために
休んだ期間	年　　　月　　　日から　	
新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）によらない休暇や勤務予定がなかった日は除く。

④左記期間のうち、勤務ができなかった日数	日　	
	年　　　月　　　日まで　			
⑤	上記の療養のために休んだ期間に給与等の支払いを受けましたか。
または、今後受けられますか。	１．　はい　　　　２．　いいえ	
⑥	⑤で「はい」と回答した場合、その給与等の額と、その報酬支払の対象となった(なる)期間をご記入ください。	年　　月　　日から　	（給与等の額：円）		
											
		年　　月　　日まで　									

(上記①において｢受診していない｣と回答した場合は、下記の事業主記載欄について、事業主の証明が必要です。)	
事業主記入欄	年　　　月　　　日　　

 上記③～⑥の内容については、当事業所において把握している内容と相違ないことを証明します。

　 事業所所在地

　　事業所名称

　　事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
担当者氏名		電話番号