様式第1号（第2条関係）

国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）

被保険者情報	被保険者証記号番号		世帯主氏名		
	（フリガナ）		生年月日		年　　月　　日	
	氏名					
	住所		
振込先	金融機関名称	銀行 ・ 金庫 ・ 信組
農協 ・ 漁協 　
その他（　　　　 ）	本店 ・ 支店　　
出張所 ・ 本店営業部
本所 ・ 支所　　
その他（ 　　　　）
※ゆうちょ銀行の場合は、３桁の店番を記入	
	預金別	普通　・　当座
その他（　　　　　）	口座番号								
	口座名義（カタカナ）															
																
		※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。	
　上記のとおり申請します。
　　　　年　　月　　日
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　印

神津島村長　殿　　　　　	

【受取代理人の欄】（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）
世帯主	本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　住所	
代理人
(口座名義人)	〒　　　　－	世帯主との関係	
	（フリガナ）		
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		

保険者記入欄	支給決定額	
	円