様式第5号（第2条関係）

第　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　神津島村長

国民健康保険傷病手当金支給（不支給）決定通知書

　　　　　
年　　　月　　　日付けで申請のあった国民健康保険傷病手当金について、下記のとおり決定しましたので通知します。
記

住　　　所		
世帯主氏名		被保険者名		
決定事項	
１．支給する	支給金額	円　	
	支給方法		支給期日	年　　 月　　 日　	
２．支給しない	理　由