様式第2号(第5条関係)
神津島村立神津中学校夜間照明使用許可書

平成　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

東京都神津島村　　　　　　　　　　

　平成　　年　　月　　日付で申請のあった神津島村立神津中学校夜間照明の使用について次のとおり許可します。	
使用目的	　	
使用室名	　	
使用設備備品	　	
使用日時	平成　　年　　月　　日　午前　　時　　分から
平成　　年　　月　　日　午後　　時　　分まで	
集合の対象	　	集合人員	人	
特別な設備等	　	
使用料	円	収納　　年　　月　　日	係印	
許可条件	　神津島村立神津中学校夜間照明設置及び管理等に関する条例、同施行規則を遵守すること。	

許可条件

1　使用の許可を受けた目的以外に使用し、又は転貸しないこと。

2　許可を受けないで、特別な設備をし、又は造作を加えないこと。

3　施設及び設備を毀損し、又は汚損しないこと。

4　騒音を発し、又は暴力を用いる等他人に迷惑を及ぼす行為をしないこと。

5　施設、設備を損傷し、又は滅失したときは、直ちに管理者又は係員に引継ぐこと。

6　その他管理者の指示したことを守ること。

7　使用者は次の者を参集させてはならない。

　(1)　伝染性疾患者、精神異常と認められる者

　(2)　凶器、爆発物その他危険物を所持する者、又は所持の疑がある者