様式第1号(第4条関係)
神津島村立神津中学校夜間照明使用許可申請書

平成　　年　　月　　日　

　神津島村長　　　　殿

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
職業(団体役職)　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　(　　)　　　　　

　神津島村立神津中学校夜間照明を使用したいので、関係条例及び諸規定を遵守いたしますから許可されるよう申請します。	
使用日時	平成　　年　　月　　日　午前　　時～午前　　時
平成　　年　　月　　日　午後　　時～午後　　時	
使用目的	　	
使用設備備品	　	
特別の設備等	　	
集合の対象	　	集合予定人員	人	
使用後の整理清掃の方法	　	
使用料