様式第7号
日常生活用具給付委託通知書

平成　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　殿

東京都神津島村長　　　　　　　　　　印　　

　日常生活用具の給付について、下記のとおり貴殿に委託することと決定しましたので通知します。
給付番号	第　　　　　　　　　　号	給付決定年月日	平成　　年　　月　　日	
氏名	　	住所	　	
給付種目	　	納期限	　	
費用の総額	円	公費負担額	円	
規定による本人負担額	円	基準超過による本人負担額	円