様式第6号(第15条関係)
高齢者日常生活用具等給付・貸与台帳
対象高齢者氏名	男・女	生年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
住所	　	電話番号	　　(　　　)	
生計中心者氏名	男・女	生年月日	　	
住所	　	電話番号	　　(　　　)	
世帯状況	　　1　一人世帯(高齢者のみ)　　　　　2　二人世帯(高齢者のみ)　　　　3　その他	
対象高齢者の状態	　	
申請日	平成　　年　　月　　日	決定年月日	平成　　年　　月　　日	決定番号	号	
用具等種別及び品名	　	
給付等種別	1　給付　　　2　貸与	給付等の日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
負担等	購入単価　　　　　　　　　　　　円　利用者負担率　　　　　　　　　　　％　利用者負担額　　　　　　　　　　　　円	
資格(変更・消滅)の日	平成　　　年　　　月　　　日	　	
資格(変更・消滅)理由	1　住所変更　　　2　転出　　　3　死亡　　　4　長期入院　　　5　辞退	
備考