様式第4号(第11条関係)
平成　　年　　月　　日　　
　　　東京都神津島村長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　(　　)　　　　
申請者と対象高齢者との続柄(　)　　

高齢者日常生活用具給付等貸与資格変更(消滅)届

　下記のとおり高齢者日常生活用具給付等の	申請の内容が変更になった
資格が消滅した	ので届け出ます。	

対象者高齢者氏名	　	決定番号　　　　　　　　　号	
変更事項	□
□
□	住所
氏名
その他	変更前	変更後	
			　	　	
消滅事項	　	　	　□　転出
　□　死亡
　□　長期入院
　□　辞退	
変更消滅発生日	平成　　　年　　　月　　　日