様式第2号(第5条関係)
神福収第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿
東京都神津島村長　　　　　　　　　　　

高齢者日常生活用具給付等決定通知書

　平成　　年　　月　　日付で申請のありました高齢者日常生活用具の給付等について、下記のとおり決定しましたので通知します。
記
決定番号	号	　	
対象高齢者氏名	住所	　	生年月日	明治・大正・昭和・平成
年　　月　　日　
(　　　歳)	
	氏名	男・女			
給付等種別	　1　給付　　　　　　2　貸与	
用具等種類	　	
負担額等	購入単価　　　円　負担率　　％　負担額　　　円	
給付等の月日	　平成　　年　　月　　日	
　◎貸与期間は、決定の日からその日の属する会計年度の終了日までとする。
　　　引き続き貸与を受けたい利用者は貸与期間終了の日までに給付等申請書を提出して下さい。
　◎用具等の給付等を受けた人は、当該用具の給付等の目的に反して使用し、譲渡し、貸与又は担保に供することはできません。
　◎本人負担額のある方については、後日業者より送付される払込通知票等で直接業者に支払って下さい。
　◎用具等の給付は、払込通知票等の払込票と引換えに村役場福祉課で給付を受けて下さい。