様式第1号(第4条関係)
高齢者日常生活用具給付等申請書
平成　　年　　月　　日　
　　神津島村長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
生年月日　　　年　　月　　日　
電話　　　(　)　　　　　　　
申請者と対象高齢者との続柄(　)
　下記の高齢者日常生活用具について、給付、貸与を申請します。
記
世帯状況	□一人世帯　　□二人世帯(高齢者のみ)　　□その他	
対象高齢者氏名	住所	　	生年月日	明治・大正・昭和・平成
年　　月　　日
(　　　歳)	
	氏名	男・女			
用具等種類	　	
申請理由	　	
対象高齢者の心身の状況・状態	　	
状況・状態の継続見込	□　長期間　　　　□　短期間	
身体障害者手帳の有無	障害名　　　　　　　　　　種　　　級	
住居の形態	□　所有　　　　□　貸借	
生計中心者氏名	生年月日　　　年　　月　　日	
　※　所得の状況を証する書類を必ず添付すること。