様式第17号(第12条関係)
第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

被措置者状況変更届

　東京都神津島村長　　　　殿

法人名　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　　　印　

　当施設に入所中の被措置者について、下記のとおり生活状況に変更がありましたので、老人福祉法施行規則第6条によりお届けします。	
氏名	　	男
女	生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	
変更を生じた年月日	平成　　年　　月　　日　　(　)	
変更の理由	　	
　老細　No.14　B5