様式第15号(第6条関係)
葬祭委託書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

東京都神津島村長　　　　　　

　下記の者に係わる葬祭を行うことを老人福祉法第11条第2項の規定に基づき、委託します。

　なお、同封の通知書により折り返し御回答願います。	切り取り線	葬祭受諾(不受諾)書

第　　　　　号
年　　月　　日

　東京都神津島村長　　　　殿

施設の名称　　　　　　　　　　　　印　
施設の長　氏名　　　　　　　　　　印　
(養護受託者　　　　　　　　　　　　)　

　　　　　年　　月　　日第　　号により委託のあった下記の者に係わる葬祭	
		を行うことについて	受諾します。
受諾できません。	
　	氏名	　	性別	男
女	生年月日	年　　月　　日
(　　　歳)	　				
									　なお、葬祭費はおって請求します。	
	住所	　				
	死亡年月日	年　　月　　日	葬祭予定年月日	年　　月　　日			　	氏名	　	性別	男
女	生年月日	年　　月　　日
(　　　歳)	　	
	葬祭費	遺留金品	差引不足額	その他											
	円	円	円	円				住所	　		
								死亡年月日	年　　月　　日	葬祭予定年月日	年　　月　　日		
	備考				備考		
　		　	
老細No.15　B4