様式第14号(第5条関係)
養護廃止通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

東京都神津島村長　　　　　　　　　　

　下記の者に係わる老人福祉法第11条第1項第3号の規定による養護を廃止しましたので、通知します。	
氏名	　	
住所	　	
生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
廃止年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
廃止の理由	　	
老細　No.14　B5