様式第13号(第5条関係)
措置廃止通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

東京都神津島村長　　　　　　　　　　

　下記の者に係わる老人福祉法第11条第1項第　　号の規定による入所措置を廃止しましたので、通知します。	
氏名	　	性別	男
女	生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	
住所	　	
措置年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　	
廃止年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　	
廃止の理由	　	
老細　No.13　B5