様式第12号(第5条関係)
養護委託書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

東京都神津島村長　　　　　

　老人福祉法第11条第1項第3号の規定により、下記の者の養護をあなたに委託します。なお、同封の通知書により折り返し御回答願います。

記

1　委託する老人
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　男・女
　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日(　　歳)
　　　　　住所
2　委託開始年月日　　 　　年　　月　　日

3　委託費(月額)　 　　生活費　　　　　円
　　　　　　　　　　　事務費　　　　　円
　　特別の事情がある月については、相当額を加算し、又は減額する。

4　注意すべき事項
　(1)　受託者は、委託を受けた老人について深い理解と愛情をもって養護し、その老人の福祉を増進するようにすること。
　(2)　受託者は、老人の意に反した労働を強制してはならないこと。
　(3)　受託者は、老人に関し、特別な事情が生じたときは必要に応じ、神津島村長に届け出ること。
　(4)　老人又は受託者が相互の関係において損害を破った場合、神津島村長は、これを賠償する責めを負わないものであること。
　(5)　神津島村長が老人の養護について必要な指導をしたときは、受託者は、これに従わなければならない。
　(6)　受託者は、委託費の経理及び老人の処遇の状況に関する帳簿を整備しておくこと。	切り取り線	養護受諾(不承諾)書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

養護受託者氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日　第　　　　号をもって依頼のあった下記の者の	
		入所	を受諾します。
は受諾できません。	
		　	
		　	氏名	　	　	
			住所	　		
			生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日(　　歳)		
			養護開始年月日	　		
			受諾できない理由	　		
		　	
老細No.12　B4