様式第11号(第5条関係)
入所依頼書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　(施設長)
　　　　　　　　　　殿

東京都神津島村長　　

　老人福祉法第11条第1項第　　号の規定により、下記の者の入所を貴施設に依頼します。なお、同封の通知により折り返し御回答願います。	切り取り線	入所受諾(不承諾)書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　東京都神津島村長　　　　殿
施設の所在地　　　　　　　　　　　　
施設の名称　　　　　　　　　　　　
施設長の氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号をもって依頼のあった下記の者の	
　	氏名	　	性別	男
女	生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	　			
	住所	　			入所	を受諾します。
は受諾できません。	
	同居者又は親族の状況	氏名	本人との関係	住所(電話)					

記

　　1　要措置氏名

　　2　入所措置年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　3　受託できない理由	
		　	　	　				
		　	　	　				
		　	　	　				
	身体の状況	身障　　　　部位障害名(　　　)　程度(　　種　　級)
疾病名　　　　　　　　発病年月日				
	生活の状況	健康(弱い、時々臥床、常時臥床、)
寝具の上げ下ろし(可否)、食事(可否)、用便(可否)
寝起き(可否)、歩行(可否)、洗面(可否)
入浴(可否)、洗濯(可否)、着替え(可否)				
	委託開始年月日	　　　年　　月　　日				
	委託費	1　神津島村長の定める措置費基準額による。
2　加算の特例の有無　(有無)				
　			
老細No.11　B4