様式第10号(第4条関係)
　	世帯番号	
措置廃止・停止決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

東京都神津島村長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日第　　号により決定したあなたの老人福祉法による措置を下記のとおり廃止・停止することを決定しましたので、お知らせします。

記

1　廃止・停止した措置の種類

2　廃止する時期　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

3　停止する時期　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

4　理由

　この処分に不服があるときは、行政不服審査法第45条の規定により、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に神津島村長に対し異議の申し立てをすることができます。	
老細　No.10　B5