様式第9号(第4条関係)
　	世帯番号	
措置開始・変更決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

東京都神津島村長　　　　　　　　　　

　あなたの老人福祉法による措置を下記のとおり決定しましたので、お知らせします。

記

1　措置開始・変更年月日　　　　年　　月　　日

2　あなたが受ける措置の種類	
　	種類	名称(氏名)	所在所(住所)	　	
	養護老人ホームへ入所

特別養護老人ホームへ入所

養護受託者へ委託	　	　		
3　措置変更の内容

4　措置開始・変更の理由

　この処分に不服があるときは、行政不服審査法第45条の規定により、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に神津島村長に対し異議の申立てをすることができます。	
老細　No.9　B5