様式第7号(第3条関係)
　	世帯番号	
措置申請書

年　　月　　日　　

　神津島村長　　　　殿	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
　老人福祉法による措置を希望しますので申請します。	
本人の状況	生年月日	年　　　　月　　　　日	男
女	
同居者又は親族の状況	氏名	続柄	年齢	住所	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
措置の内容	　	
申請の理由	　	
老細　No.7　B5