様式第3号(第2条関係)
(第1面)
措置費支給台帳
継続的給付　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　作成
決定調書との照合印	開廃停変更年月日	生活費	事務費	統計支給額	支給該当月	摘要	
		一般生活費	冬期加算	病弱者加算	老人日用品費	その他	合計					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
老細　No.3

(第2面)
継続的給付
決定調書との照合印	開廃停変更年月日	生活費	事務費	統計支給額	支給該当月	摘要	
		一般生活費	冬期加算	病弱者加算	老人日用品費	その他	合計					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(第3面)
一時的給付
決定調書との照合印	決定年月日	種別	支給金額	支給年月日	摘要	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
地区	世帯番号	被措置者氏名	住所	
		施設名	所在地	

(第4面)
一時的給付
決定調書との照合印	決定年月日	種別	支給金額	支給年月日	摘要	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	期　　被　　移　　葬