様式第2号(第2条関係)
(第1面)

措置決定調書

　　　(ふりがな)
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(男・女)

　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　入所施設名
　　　(委託先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	地区名	　	
	世帯番号		
	措置種類		
	担当員		
　	
老細　No.2　B5

(第2面)
本籍地	　	
生年月日	年　　月　　日　　(　　歳)	
精神の状態	疾病名　　　　　　　　　　　　発病年月日	
身体の状況	身障　　　　　　　部位障害名(　　　　)程度(　　種　　級)
疾病名　　　　　　　　　　　　発病年月日	
生活の状況	健康　　　　　　弱い　　　時々臥床　　　常時臥床
寝具の上げ下ろし(可・否)　食事(可・否)　用便(可・否)
寝起き(可・否)　　　　　　歩行(可・否)　洗面(可・否)
入浴(可・否)　　　　　　　洗濯(可・否)　着替え(可・否)	
養護者の状況	　	
同居者の状況	氏名	続柄	性別	年齢	職業	備考	
	　	　	男・女	　	　	　	
	　	　	男・女	　	　	　	
	　	　	男・女	　	　	　	
	　	　	男・女	　	　	　	
同居していない親族の状況	氏名	続柄	性別	年齢	職業	住所	備考	
	　	　	男・女	　	　	　	　	
	　	　	男・女	　	　	　	　	
	　	　	男・女	　	　	　	　	
	　	　	男・女	　	　	　	　	
	　	　	男・女	　	　	　	　	
措置決定理由	身体　　　　　精神　　　　　環境　　　　　経済	
備考	　	

(第3面)
1	開始・変更・廃(停)止年月日	　	　	　	
措置費	2　一般生活費	　	　	　	
	3　老人日用品費	　	　	　	
	4　冬期加算	　	　	　	
	5　期末加算	　	　	　	
	6　病弱者加算	　	　	　	
	7　被服費加算	　	　	　	
	8　移送費	　	　	　	
	9　葬祭費	　	　	　	
	10　その他	　	　	　	
	11　小計	　	　	　	
12	事務費	　	　	　	
13	合計	　	　	　	
状況
者収入
被措置	14　収入	　	　	　	
	15　必要経費	　	　	　	
	16　対象収入	　	　	　	
17	被措置者費用徴収月額(階層)(割引率)	(　　)　　(　　)	(　　)　　(　　)	(　　)　　(　　)	
状況
課税等の	　	扶養義務者	被措置者	扶養義務者	被措置者	扶養義務者	被措置者	
	18	生活保護法適用の有無	　	　	　	　	　	　	
	19	市町村民税	　	　	　	　	　	　	
	20	所得税	　	　	　	　	　	　	
21	被扶養義務者費用徴収月額　　(階層　　　)	(　　　)　	(　　　)　	(　　　)　	
22	被措置者分との調整後の金額	　	　	　	
経過
文書処理	23	収受文書番号	　	　	　	
	24	収受	・　　　・	・　　　・	・　　　・	
	25	起案	・　　　・	・　　　・	・　　　・	
	26	決定	・　　　・	・　　　・	・　　　・	
	27	施行	・　　　・	・　　　・	・　　　・	
回議	28	村長
課長
係長
担当員	村長	係長	村長	係長	村長	係長	
			課長	担当員	課長	担当員	課長	担当員	
	29	庶務	経理	台帳	経理	台帳	経理	台帳	
			文書	統計	文書	統計	文書	統計	
30	統計	　	　	　	

(第4面)
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	
17	(　　)　　(　　)	(　　)　　(　　)	(　　)　　(　　)	(　　)　　(　　)	
　	扶養義務者	被措置者	扶養義務者	被措置者	扶養義務者	被措置者	扶養義務者	被措置者	
18	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	
24	・　　　・	・　　　・	・　　　・	・　　　・	
25	・　　　・	・　　　・	・　　　・	・　　　・	
26	・　　　・	・　　　・	・　　　・	・　　　・	
27	・　　　・	・　　　・	・　　　・	・　　　・	
28	村長	係長	村長	係長	村長	係長	町長	係長	
	課長	担当員	課長	担当員	課長	担当員	課長	担当員	
29	経理	台帳	経理	台帳	経理	台帳	経理	台帳	
	文書	統計	文書	統計	文書	統計	文書	統計	
30